Zavarovalni primer pri zdravstvenem zavarovanju v tujini nastane že z nastankom stroškov zdravljenja, so prepričani vrhovni sodniki
Vrhovno sodišče RS je odločilo, da pri zdravstvenem zavarovanju med potovanjem v tujini zavarovalni primer nastane že z nastankom stroškov zdravljenja, ne šele s plačilom teh stroškov. Odločitev je sprejelo v zadevi, ko je tožnik od zavarovalnice zahteval povračilo stroškov zdravljenja v Združenih državah Amerike, zavarovalnica pa je izplačilo zavrnila, ker račun še ni bil poravnan. Vrhovno sodišče Republike Slovenije je namreč v senatu, ki so ga sestavljali vrhovni sodnica in sodniki: dr. Mateja Končina Peternel kot predsednica ter Jan Zobec, mag. Matej Čujovič, Vladimir Horvat in Tomaž Pavčnik kot člani, in sicer v pravdni zadevi tožeče stranke, ki ga zastopa Odvetniška družba Marković, iz Ljubljane, zoper toženo stranko: Generali Zavarovalnica, d. d., iz Ljubljana, ki jo zastopa Odvetniška družba Velkaverh, Štravs, Podgornik, iz Kopra, zaradi plačila, o reviziji tožnika zoper sodbo Višjega sodišča v Kopru, z dne 5. 9. 2023, v zvezi s sodbo Okrožnega sodišča v Kopru, z dne 22. 11. 2022,
Vrhovno sodišče je na seji 2. oktobra 2024 tako odločalo o reviziji v zadevi, ko tožnik od zavarovalnice, pri kateri je imel sklenjeno zdravstveno zavarovanje med potovanjem v tujini, zahteval plačilo stroškov zdravljenja, ki so mu nastali zaradi hospitalizacije in zdravljenja v ZDA. Zavarovalnica se je plačilu upirala na podlagi argumenta, da tožniku, ker ameriški bolnišnici še ni poravnal računa za stroške zdravljenja, ti še niso nastali. Zato tudi še ni nastala obveznost zavarovalnice, da mu te stroške povrne. Vrhovno sodišče, ki je ugodilo tožnikovi reviziji, je poudarilo, da je smisel zdravstvenega zavarovanja v tujini prav v zagotovitvi zavarovančeve premoženjske varnosti na potovanju. Upravičencu zagotavlja, da mu ni treba skrbeti za premoženjska tveganja, ki bi se lahko uresničila, če bi ga v tujini doletela bolezen, katere nujno zdravljenje bi bilo povezano z visokimi stroški medicinskih storitev. Svojo odločitev je Vrhovno sodišče oprlo na stališče, da pri zdravstvenem zavarovanju oseb v tujini zavarovalni primer ne nastane šele z zavarovančevim plačilom stroškov zdravljenja, temveč že s samim nastankom teh stroškov. V nasprotnem primeru bi bil izjalovljen namen zavarovanja in potrošnikova upravičena pričakovanja. Z razlago, ki jo je sprejelo pritožbeno sodišče, bi bila zavarovancem v številnih primerih tudi odvzeta pravica do zavarovalnega kritja. Do tega bi namreč prišlo vselej, ko bi zavarovanec stroške zdravljenja plačal že po izteku veljavnosti zavarovanja. Svoj razlagalni sklep, da se zavarovalni primer zgodi že z nastankom terjatve za plačilo stroškov zdravljenja, je revizijsko sodišče okrepilo še s pomožnimi in kontrolnimi razlagalnimi metodami. Sodišče je odločilo, da mora zavarovalnica tožniku stroške zdravljenja povrniti. Odločitev je bila sprejeta soglasno.
Tako omenjena zavarovalnica mora tožniku plačati 62.261,11 evrov, z zakonskimi zamudnimi obrestmi več kot osem let, od 9. 8. 2016. Ob tem toženka mora tožniku v 15 dneh od vročitve te sodbe povrniti njegove stroške pritožbenega in prvostopenjskega postopka v skupnem znesku 7.134,84 €, z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega naslednjega dne po izteku
roka za izpolnitev obveznosti, določenega v tej točki izreka, do plačila. Prav tako toženka mora tožniku v 15 dneh od vročitve te sodbe plačati stroške revizijskega postopka v skupnem znesku 3.409,96 €, z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega naslednjega dne po izteku roka za izpolnitev obveznosti, določenega v tej točki izreka, do plačila.
Vrhovni sodniki so uprli na ozadje celotne zadeve, ki izvira dobrih osem let nazaj. Tožnik se je namreč z ženo udeležil turističnega potovanja po ZDA in v ta namen sklenil dve zavarovalni pogodbi za zdravstveno zavarovanje v tujini z asistenco CORIS & Adriatic Slovenica, d. d. Med potovanjem je bil zdravljen in hospitaliziran od 9. 7. 2016 do 12. 7. 2016 zaradi akutnega pljučnega edema. Med strankama je sporno, ali je tožnik upravičen do povrnitve stroškov zdravljenja v bolnišnici Kalispell Regional Medical Center v istoimenskem mestu Kalispell v Montani. Sodišče prve stopnje je zaradi delnega umika tožbe ustavilo postopek glede plačila 1.710,41 €, toženi stranki pa je naložilo plačilo zavarovalnine v višini 65.755,82 €, z zakonskimi zamudnimi obrestmi in stroške postopka. Pritožbeno sodišče je delno ugodilo pritožbi tožene stranke in sodbo spremenilo
tako, da je dosojeno zavarovalnino znižalo na znesek 2.197,71 EUR z zamudnimi obrestmi. Posledično je spremenilo tudi stroškovni del, s čem je prišlo do zneska 62.261,11 €, z zamudnimi obrestmi. V preostalem delu je pritožbo zavrnilo. Pritožbeno sodišče se je postavilo na stališče, da tožnik ni bil oškodovan, ker stroškov bolnišničnega zdravljenja še ni plačal. Obravnavani zavarovalni pogodbi spadata med premoženjsko zavarovanje, zato bi za uresničitev rizika morala nastati škoda na tožnikovih premoženjskih dobrinah…
